Klorheksidin diglukonat ve dekspantenol kombinasyonunun antimikrobiyal etkinliği

Axel Kramer , *, 1 Ojan Assadian , 2 ve Torsten Koburger-Janssen 3

Klorheksidin

ÖZET

Amaç: Bu standardize deneysel çalışmanın amacı, klorheksidin diglukonat (CHX) ve yara iyileşmesini uyaran antiinflamatuar provitamin dekspantenol kombinasyonunun Antiseptik Yara Kremi formundaki antimikrobiyal etkinliğini araştırmaktı. CHX ve pantotenik asit (B5 vitamini) dekspantenolün alkol analoğunun olası antagonistik kombinasyon etkilerini dışlamak için.

Yöntem: Test, yara biyolojik yükünü simüle eden koşullarda kantitatif süspansiyon testi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Test suşları, Enterococcus hirae (ATCC 10541) ve Candida albicans’ı içeriyordu(ATCC 10231) aşağıdaki üç organik zorlukla Alman Hijyen ve Mikrobiyoloji Derneği’nin standart yöntemlerine uygun olarak: i) Earle tuzları, L-glutamin ve %10 cenin buzağı serumu (CCM) içeren hücre kültürü ortamı MEM; ii) %10 koyun kanı; iii) veya %4,5 albümin, %4,5 koyun kanı ve %1 müsin karışımı. 

Metodolojik nedenlerle, yara kremi, %1 Tween 80 (orijinal preparasyonda olduğu gibi %0.5 yerine %0.275 CHX içeriğine eşdeğer) ile hazırlanan %55’lik bir seyreltme olarak test edildi. CHX 0,275, sulu bir solüsyonda ve %1 Tween 80’de kontrol olarak test edildi. Ek olarak, seyreltme ortamının girişim yapan bir etkisini ortadan kaldırmak için %1 Tween 80 test edildi. %3 Tween 80, %3 saponin, %0.1 histidin, %0.3 lesitin, 0 kombinasyonu.

Sonuçlar: CCM’ye veya %10 koyun kanına maruz bırakılan test edilen yara kremi, 10 dakikada ≥3 log azalma ile her iki test türüne karşı yara antiseptiği gereksinimlerini karşıladı. %4,5 albümin, %4,5 koyun kanı ve %1 müsin içeren en kötü durum yükleme testinde bile, 24 saat maruziyetten sonra ≥3 log azalma gereksinimi karşılanmıştır. İlginç bir şekilde, kontrol olarak test edilen %0.275 CHX’in sulu çözeltisi, CHX ve %5 dekspantenol kombinasyonunun antimikrobiyal etkinliğini sağlamadı. %1 Tween 80, her iki test türüne karşı etkisizdi.

Sonuç:  Antiseptik Yara Kremi , orijinal preparasyonun %55’ine seyreltilmesine rağmen, bir yara antiseptiği için gereken in vitro bakterisidal ve fungisidal etkinliği üç farklı zorlukta sağlar. Şimdiye kadar, dekspantenol ilavesinin yara iyileşmesini desteklemesi amaçlandı. Bununla birlikte, sonuçlarımız, CHX’in antiseptik etkinliğinin, %5 dekspantenol eklenmesiyle sinerjik olarak arttığını göstermektedir. 

CHX’in antimikrobiyal ve kalıntı etkinliğini kabul ederek ve CHX’e (alerji ve anafilaksi) kontrendikasyonları akılda tutarak, test edilen yara kreminin yara antiseptiği olarak kullanılmaya, yalnızca CHX’e dayalı preparatlardan daha uygun olduğu kabul edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: klorheksidin diglukonat, dekspantenol, mikrobiyosidal etkinliğin arttırılması, yara antiseptiği

Giriş

Pantotenik asit (B5 vitamini) ve biyolojik olarak aktif öncüsü D-deksantenol (pantenol, pantotenol), fibroblastların proliferasyonunu aktive eder, kollajen liflerinin oluşumunu teşvik eder, hasarlı dokunun yenilenmesini uyarır ve anti-inflamatuar ve antioksidatif etkiye sahiptir [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]. 

Bu nedenle D-deksantenol, yaralarda kullanılması amaçlanan hem antiseptik hem de antibiyotik olan topikal antimikrobiyal preparatlarda birleştirilmiştir [7]. Dekspantenolün antimikrobiyal yara preparatlarına eklenmesi yara iyileşmesini desteklemeyi amaçlasa da, bileşiğin çeşitli antimikrobiyal bileşiklerin antimikrobiyal etkisine müdahale edip edemeyeceği bilinmemektedir. Aslına bakılırsa, bir inhibitör etki, minimum inhibitör konsantrasyonları alt terapötik dozajlara ulaşabileceğinden, antibiyotikler üzerinde özellikle zararlı bir etkiye sahip olacaktır. Genel olarak ve bu nedenle, sistemik antibiyotiklerin topikal uygulamasına öncelikle bakteriyel direnç geliştirme riski nedeniyle karşı çıkılmalıdır [ 8 ], [ 9 ]. DSÖ ayrıca şu sonuca varmıştır: “Topikal antibiyotik kullanımı ve yaraların antibiyotik solüsyonlarla yıkanması önerilmez” [ 10 ].

Bu nedenle, yara antiseptiklerinde sistemik antibiyotik kullanımına alternatif olarak, antiseptik ajan klorheksidin diglukonat (CHX) ile dekspantenol kombinasyonu  Antiseptik Yara Kremi formunda sunulmuştur. CHX, yara iyileşme süreci üzerinde çok az etkisi olan nispeten güvenli görünmektedir [ 9 ]. 

Bununla birlikte, bir yara iyileştirici merhemde bir antiseptik kullanımı antibiyotik kullanımına göre daha üstün olsa da, iki aktif bileşik arasındaki olası etkileşimler sorusu hala bilinmemektedir. Bu nedenle, bu çalışmanın amacı, CHX ve dekspantenol kombinasyonunun olası enterferansı dışlamak için Tween 80’de çözülmüş veya suda çözülmüş aynı konsantrasyonda CHX etkinliğine sahip antiseptik yara kremi.

Yöntem

Antiseptik Yara Kremi (Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Almanya), anti-inflamatuar ve yara iyileştirici özelliklere sahip g başına 50 mg dekspantenol ilavesi ile antiseptik aktif bileşen olarak 5 mg CHX içerir. Formülasyonda bulunan eksipiyanlar makrogol stearat 1500, gliserol monostearat 40-55, setomakrogol 1000, sıvı parafin, setil stearil alkol (Ph.Eur.), dimetikon 1000, gliserol %85, sert parafin, hyetelloz ve arıtılmış sudur. Antimikrobiyal yara kremi, bir merhem olarak seyreltilmeden test edilemediği için, %55’lik bir seyreltme, nicel bir süspansiyon testinde ayrıca test edildi. Seyreltme, %1 Tween 80 (Merck KGaA, Art.-Nr. 8.22187.2500, Lot S6698387) ile hazırlandı. %0.5 CHX içeren orijinal merhem preparasyonu yerine, %55 seyreltme %0.275’lik bir CHX içeriğine sahipti. CHX (Sigma-Aldrich,

Test, Alman Hijyen ve Mikrobiyoloji Derneği’nin (DGHM) standart yöntemlerine uygun olarak bakterisit ve mantar öldürücü etkinlik için nicel süspansiyon testi kullanılarak gerçekleştirilmiştir [ 11 ].

Müdahale eden maddenin bir solüsyonunda test organizmalarının bir süspansiyonu, test ürününün bir numunesi ile karıştırıldı. Test bakterisi olarak Enterococcus hirae (ATCC 10541) ve Candida albicans kullanıldı.(ATCC 10231) levorisidal etkinliği belirlemek için kullanıldı. Yara koşullarını ve yara tedavisini simüle etmek için 10 dakikalık, 30 dakikalık, 1 saatlik ve 24 saatlik maruz kalma süreleri seçilmiştir. Üç farklı organik zorluk test edildi: i) Earle tuzları, L-glutamin ve %10 cenin buzağı serumu içeren hücre kültürü ortamı (CCM) MEM; ii) %10 koyun kanı; ve iii) %4,5 albümin, %4,5 koyun kanı ve %1 müsin.

Tüm testler, her temas süresi ve test organizması için iki kopya halinde yapıldı. Temas süresinin sonunda 0,5 mL’lik bir alikuot elde edildi; numunedeki mikrobisidal aktivite hemen nötralize edildi. Her numunede hayatta kalan test organizmalarının sayısı, nötralize edilmiş test süspansiyonlarının ve seyreltmelerinin alikuotlarının kaplanmasıyla belirlendi. 

Azalma, test ürünü (su kontrolü, WSH kontrolü) yerine su içeren bir kontrol numunesine göre hesaplanmıştır. Deney koşulları, nötrleştiricinin toksik olmaması ve seyreltme-nötralizasyon yönteminin tümü DGHM standart yöntemlerine göre valide edilmiştir: Su kontrolü (WSH), yöntem validasyonu (seyreltme-nötralizasyon yöntemi) ve kullanılan nötrleştiricinin toksik olmaması 3 % Tween 80 + %3 saponin + %0.1 histidin + %0.3 lesitin + 0.

Sonuçlar

Hem CCM hem de %10 koyun kanına maruz bırakıldığında, test edilen %55 oranında seyreltilmiş yara merhemi, 10 dakika içinde ≥3 log ile hem E. hirae hem de C. albicans’a karşı yara antiseptiği gereksinimlerini karşıladı [ 12 ]. %4,5 albümin, %4,5 koyun kanı ve %1 müsin ile yapılan en kötü durum yükleme testinde, ≥3 log azaltma saati gereksinimi 24 saat içinde karşılanmıştır, bu da gerçek yaşam durumuna karşılık gelir (Tablo 1(Sekme 1)).

Antiseptik Yara Kremi ve referans/kontrol preparatlarının bakterisit ve mantar öldürücü etkinliğinin azaltma faktörleri (log)

Karşılık gelen %0.275 CHX sulu solüsyonu yara merheminin etkinliğini sağlamadı. %4,5 albümin + %4,5 koyun kanı + %1 müsin maruziyeti ile E. hirae’ye karşı antiseptik etkinlik elde edilememiştir (Tablo 1(Sekme 1)). %4,5 albümin + %4,5 koyun kanı + %1 müsin maruziyeti ile %1 Tween 80’deki CHX solüsyonunun etkinliği, sulu solüsyona kıyasla daha da düşüktü (Tablo 1(Sekme 1)). Beklendiği gibi, %1 Tween 80 solüsyonu her iki test organizmasına karşı etkisizdi.

Tartışma

Sonuçlarımız %5 dekspantenol ve CHX kombinasyonunun antimikrobiyal antagonizma göstermediğini göstermektedir. Test, süspansiyon testi için Alman Hijyen ve Mikrobiyoloji Derneği’nin standart yöntemine göre yapıldı [ 11 ], ancak test bileşiminin formatı tarafından belirlenen bazı değişiklikler yapıldı. S. aureus , E. faecalis ve P. aeruginosa yerine , Enterococcus hirae ATCC 10541 test suşu olarak seçildi çünkü bu mikroorganizma paralel olarak test edilen diğer türlere kıyasla en dirençli olduğunu kanıtladı [ 13].

 Ayrıca, yaralara antiseptik uygulama koşulunu kapsamayan DGHM yöntemi tarafından önerildiği gibi önemli ölçüde daha yüksek bir organik zorluk seçilmiştir. CCM en iyi yara sıvısının bileşimine karşılık gelir [ 14 ]. Kanın etkisini test etmek için, Assadian ve Kramer’in tavsiyelerine uygun olarak %5 albümin, %4,5 koyun kanı ve %1 müsin karışımı ilave bir mücadele olarak kullanılmıştır [15]. 

Bununla birlikte, yara antiseptiklerinin test edilmesi için müsin ilavesinin gerekli görülmediğine dikkat edilmelidir. Ancak ağız ve burun boşluğunda yara olması durumunda etkinliği değerlendirebilmek için, en kötü durum senaryosu olarak, %1 müsin, %4,5 albümin + %4,5 koyun kanına eklenmesi seçilmiştir. Pitten ve ark.nın tavsiyelerine göre. [ 12 ].

 Ek olarak, Alman Hastane Hijyeni Derneği’nin 2000 tarihli taslak Tavsiyesini dikkate almak için %10 koyun kanı da bir meydan okuma olarak test edildi [ 16]. Bu, zorlukların seçiminde teknolojinin mevcut durumunu dikkate aldı. Standart yöntemin aksine, yalnızca bir konsantrasyon test edildi, çünkü diğer seyreltmeler yara antiseptiği olarak kullanımla ilgili gerçek uygulamayla ilgili değildi. Gerçek hayattaki uygulamayı dikkate almak için 10 dakika, 30 dakika, 1 saat ve 24 saat maruz kalma süreleri seçilmiştir. Ve son olarak, test süspansiyonundan agar üzerine aşılanan patojen süspansiyonunun kalıntı bakteriyostatik etkisini ortadan kaldırmak için, %3 Tween 80 + %3 saponin + %0.1 histidin + %0.3 lesitin + %0.5 sodyum tiyosülfat + %1 eter preparata sülfat eklenmiştir.

Metodolojik nedenlerden dolayı Antiseptik Yara Kremi %55 seyreltme olarak test edilmek zorunda kaldı. Merheme %1 Tween 80 ilavesi, preparatın bir süspansiyon olarak test edilmesini mümkün kılmıştır. Bu nedenle, yara kremi seyreltilmemiş biçimde kullanıldığında daha da büyük etkinlik varsayılmalıdır. %1 Tween 80’de CHX dilüsyonu için test sonuçlarından da anlaşılacağı gibi, Tween 80’in önceki bulgularla uyumlu olarak CHX’in antimikrobiyal etkinliğini azalttığı [ 13].

 Bu nedenle, teste tabi tutulan Tween 80 ilavesi olmadan yara merheminin kullanımı için daha da büyük bir etkinlik rezervi olduğu sonucuna varılabilir. Etkinlik, müsine maruz kalmadan 10 dakika içinde elde edilirken, gerekli maruz kalma süresi uzatılmıştır. müsin ilavesi ile 24 saate kadar. Bu nedenle, beklendiği gibi, müsin ilavesi etkinlik üzerinde en büyük etkiye sahipti. Karşılaştırıldığında, antiseptik aktif madde poliheksanid, sadece %0.5 müsin varlığında antiseptik etkinliğini kaybeder [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]. Bu bağlamda CHX ile elde edilen sonuç dikkat çekicidir.

Bu çalışmanın en önemli bulgusu, CHX’in antimikrobiyal etkinliğinin in vitro %5 dekspantenol eklenerek arttırılmış olmasıdır. Kombinasyon, antiseptikler için gerekli olduğu gibi, gerçek hayatta maruz kalma süresi boyunca ≥3 log’luk bir antimikrobiyal etkinliğe ulaştığından, CHX bazlı yara kremi bir yara antiseptiği gereksinimlerini karşılar. Bununla birlikte, oktenidin, poliheksanid, PVP-iyodin ve triklosan gibi diğer antimikrobiyal preparatlar da nicel süspansiyon testinde bu kriterleri sağlar. Bu antiseptiklerin antimikrobiyal etkinliği karşılaştırıldığında, CHX, PVP-iyodin ve triklosandan üstündür ve 24 saatlik maruz kalma süresinden sonra oktenidin ve poliheksanidin antimikrobiyal etkinliği ile karşılaştırılabilir [ 20 ]]. 

Triklosan ve gümüş bileşikleri ile karşılaştırıldığında, biyouyumluluk indeksi üstün olduğundan [ 21 ], CHX bu endikasyon için bir yara antiseptiği olarak kullanılmaya çok uygun olabilir. Ayrıca, CHX’in kalıntı etkinliği, yalnızca in vitro olarak oktenidin tarafından aşılan bir yara antiseptiği için bir avantajdır [ 22 ].

 Ancak CHX’in hayvan deneylerinde alerjenik bir etkiye sahip olduğu gösterilmemiştir. Bir antiseptik olarak CHX’in olağandışı yaygın küresel kullanımı göz önüne alındığında, alerjik reaksiyonların nadir görülmesi [ 23 ] abartılmamalıdır.

Bazı deneysel modellerde mutasyonlar CHX tarafından indüklenmiştir. Bu bulguların insanlar için önemi belirsizdir. DNA onarım deneylerinde (umuC, SOS kromotest) negatif sonuçlar elde edildi. Mutajenik etki olmaksızın test edilen en yüksek doz, fare baskın öldürücü testinde 1000 mg/kg/gün ve sitogenetik testte hamsterda 250 mg/kg/gün [ 24 ] olmuştur. 

Karsinojenik ajanların tespiti için bir test modeli olan A. nidulans’ın diploid hücreleri ile , mitotik rekombinasyon 1.5 ve 10 uM CHX ile indüklendi (CHX durumunda sırasıyla %0.0001343 ve %0.00089577’ye karşılık gelir) [ 25]. 28 gün boyunca (50 mg/kg) günde iki kez distile su içinde 0.2 mL %0.5 CHx solüsyonunun dermal uygulamasını takiben farede kemik iliğinde kromozomal anormalliklerde bir artış indüklenmiştir [ 26 ]. 

İnsan lenfositlerinde, mikronükleus frekansı 0,5 mg/mL’nin (%0.05) üzerinde önemli ölçüde artmıştır: canlılık, 0.4 mg/mL’nin üzerinde önemli ölçüde azalmıştır [ 27 ]. Sıçanlarda 14 gün boyunca oral uygulama %0.2’lik konsantrasyonlarda ve %0.02’lik daha düşük bir oranda geri dönüşümlü hiperkeratoz, ülserasyon ve displaziyi indüklemiştir [ 28 ]. Hamsterda tek değişiklik, yüzey mukozal hücre katmanlarında formazan birikimindeki artıştı [ 29 ]]. Sıçanlara 8 gün boyunca günde 3 mL %0.12 CHX solüsyonunun oral yoldan verilmesiyle, lökositlerde ve böbrek hücrelerinde DNA hasarında (kuyruklu yıldız analizinde gösterilmiştir) önemli bir artış oldu [ 30 ]. Buna karşılık, insan deneklerde 2 yıllık bir oral çalışmada hiçbir lokal yan etki gözlenmedi [ 31 ], [ 32 ]. 

Ayrıca üreme toksisitesi tanımlanmadı. 50 mg/kg/gün [ 33 ] ile teratojenisite, embriyotoksisite veya fertilite üzerindeki etkilere dair bir kanıt yoktu , bu daha yakın tarihli bir çalışma [ 24 ] ile 100 mg/g/gün’e kadar doğurganlık ve buna göre fertilite açısından doğrulanmıştır. 300 mg/kg/gün’e kadar teratojenite.

Çözüm

Antiseptik Yara Kremi , en kötü durum senaryosu dahil olmak üzere üç farklı organik zorlukla bir yara antiseptiği için gereken in vitro bakterisit ve mantar öldürücü etkinliği sağlar. Literatürden CHX’in mikrobisidal ve kalıntı etkisine ilişkin son bulguları dikkate alarak ve CHX için kontrendikasyonları (alerji ve anafilaksi) akılda tutarak, yara merheminin gerçek zorlu koşullar altında bir yara antiseptiği olarak kullanıma uygun olduğu kabul edilebilir. Mikrobisidal etkinlik, ek olarak yara iyileşmesini destekleyen %5 dekspantenol ilavesiyle arttırılır.

Notlar

Rekabet eden çıkarlar

Çalışma Bayer Vital GmbH, Leverkusen/Almanya tarafından başlatılmış ve finanse edilmiştir. Bu yayın için editoryal destek de Bayer Vital GmbH tarafından sağlanmıştır; Bu makalenin İngilizce sürümü nihai sorumluluğu yazarlarına aittir.

REFERANSLAR

1. Ebner F, Heller A, Rippke F, Tausch I. Topical use of dexpanthenol in skin disorders. Am J Clin Dermatol. 2002;3(6):427–433. 

2. Proksch E, Nissen HP. Dexpanthenol enhances skin barrier repair and reduces inflammation after sodium lauryl sulphate-induced irritation. J Dermatolog Treat. 2002 Dec;13(4):173–178. 

3. Guimarães GN, Pires-De-Campos MS, Leonardi GR, Dib-Giusti HH, Polacow ML. Effect of ultrasound and dexpanthenol on collagen organization in tegumentary lesions. Rev Bras Fisioter. 2011 May-Jun;15(3):227–232. 

4. Oguz A, Uslukaya O, Alabalık U, Turkoglu A, Kapan M, Bozdag Z. Topical N-acetylcysteine improves wound healing comparable to dexpanthenol: an experimental study. Int Surg. 2015 Apr;100(4):656–661. doi: 10.9738/INTSURG-D-14-00227.1. Available from: http://dx.doi.org/10.9738/INTSURG-D-14-00227.1

 5. Ulger BV, Kapan M, Uslukaya O, Bozdag Z, Turkoglu A, Alabalık U, Onder A. Comparing the effects of nebivolol and dexpanthenol on wound healing: an experimental study. Int Wound J. 2016 Jun;13(3):367–371. doi: 10.1111/iwj.12314. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/iwj.12314

6. Mochizuki S, Takano M, Sugano N, Ohtsu M, Tsunoda K, Koshi R, Yoshinuma N. The effect of B vitamin supplementation on wound healing in type 2 diabetic mice. J Clin Biochem Nutr. 2016 Jan;58(1):64–68. doi: 10.3164/jcbn.14-122. Available from: http://dx.doi.org/10.3164/jcbn.14-122

7. Helaly GF, Abd El-Aziz AA, Sonbol FI, El-Banna TE, Louise NL. Dexpanthenol and propolis extract in combination with local antibiotics for treatment of Staphylococcal and Pseudomonal wound infections. Arch Clin Microbiol. 2011;2(4):3. 

8. Kramer A, G Daeschlein G, Kammerlander G, Andriessen A, Aspöck C, Bergemann R, Eberlein T, Gerngross H, Görtz G, Heeg P, Jünger M, Koch S, König B, Laun R, Peter RU, Roth B, Ruef C, Sellmer W, Wewalka G, Eisenbeiß W. An assessment of the evidence on antiseptics: a consensus paper on their use in wound care. J Wound Care. 2004;13(4):1–7. 

9. Drosou A, Falabella A, Kirsner RS. Antiseptics on wounds: An area of controversy. Wounds. 2003;15(5):149–166. 

10. Prevention and management of wound infection: Guidance from WHO’s Department of Violence and Injury Prevention and Disability and the Department of Essential Health Technologies. WHO: 2008. Available from: http://www.who.int/hac/techguidance/tools/guidelines_prevention_and_management_wound_infection.pdf. [Google Scholar]

11. Standardmethoden der DGHM zur Prüfung chemischer Desinfektionsverfahren. Stand 1. 9. 2001. Wiesbaden: mhp; 2002. 

12. Pitten FA, Werner HP, Kramer A. A standardized test to assess the impact of different organic challenges on the antimicrobial activity of antiseptics. J Hosp Infect. 2003 Oct;55(2):108–115. doi: 10.1016/S0195-6701(03)00260-3. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0195-6701(03)00260-3.

13. HygCen GmbH Schwerin.  antiseptische Wundcreme 0,2% Chlorhexidinlösung. Prüfung der antimikrobiellen Wirksamkeit im modifizierten quantitativen Suspensionstest. Prüfbericht 29.04.2015. 

14. Campbell KE, Keast D, Woodbury G, Houghton P. Wear time in two hydrocolloid dressings using a novel in-vivo model. Wounds. 2003;15:40–48. 

15. Assadian O, Kramer A. Antiseptik. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner NO, Simon A, editors. Krankenhaus- und Praxishygiene. München: Elsevier Urban Fischer; 2012. pp. 15–20. 

16. Kramer A. Hand Disinfection and Antiseptic of Skin, Mucous Membranes, and Wounds. In: Gabard B, Elsner P, Surber C, Treffel P, editors. Dermatopharmacology of Topical Preparations. Berlin: Springer; 2000. pp. 121–134. 

17. Kramer A, Reichwagen S, Widulle H, Heldt P. Guanidine und Biguanide. In: Kramer A, Assadian O, editors. Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Stuttgart: Thieme; 2008. pp. 788–798. 

18. Ansorg RA, Azem T, Fabry WH, Rath PM. Influence of mucin on the activity of the antiseptic Lavasept against Staphylococcus aureus. Chemotherapy. 2002 Jul;48(3):129–133. doi: 10.1159/000064917. Available from: http://dx.doi.org/10.1159/000064917.

19. Ansorg R, Rath PM, Fabry W. Inhibition of the anti-staphylococcal activity of the antiseptic polihexanide by mucin. Arzneimittelforschung. 2003;53(5):368–371. doi: 10.1055/s-0031-1297121. Available from: http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1297121.

20. Koburger T, Hübner NO, Braun M, Siebert J, Kramer A. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother. 2010 Aug;65(8):1712–1719. doi: 10.1093/jac/dkq212. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkq212.

21. Müller G, Kramer A. Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. J Antimicrob Chemother. 2008 Jun;61(6):1281–1287. doi: 10.1093/jac/dkn125. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkn125.

22. Müller G, Langer J, Siebert J, Kramer A. Residual antimicrobial effect of chlorhexidine digluconate and octenidine dihydrochloride on reconstructed human epidermis. Skin Pharmacol Physiol. 2014;27(1):1–8. doi: 10.1159/000350172. Available from: http://dx.doi.org/10.1159/000350172.

23. Garvey LH, Krøigaard M, Poulsen LK, Skov PS, Mosbech H, Venemalm L, Degerbeck F, Husum B. IgE-mediated allergy to chlorhexidine. J Allergy Clin Immunol. 2007 Aug;120(2):409–415. doi: 10.1016/j.jaci.2007.04.029. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2007.04.029.

24. U.S. Food and Drug Administration. Chlorhexidine. FDA Professional Drug Information. Available from: http://www.drugs.com/pro/chlorhexidine.html.

25. Souza-Júnior SA, Castro-Prado MA. Chlorhexidine digluconate induces mitotic recombination in diploid cells of Aspergillus nidulans. Oral Dis. 2005 May;11(3):146–150. doi: 10.1111/j.1601-0825.2005.01039.x. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1601-0825.2005.01039.x.

26. Paldy A, Berencsi G, Kramer A, Weuffen W, Spiegelberger E. Mutagene Potenz von Wofasteril, Wofasept, Formaldehyd, Chlorhexidin und Bronopol im Knochenmark an der Maus. In: Kramer A, Wigert H, Kemter B, editors. Aspekte der Prophylaxe und Bekämpfung des infektiösen Hospitalismus. Leipzig: Barth; 1984. pp. 349–352. (Mikrobielle Umwelt und antimikrobielle Maßnahmen; 8). 

27. Arabaci T, Türkez H, Çanakçi CF, Özgöz M. Assessment of cytogenetic and cytotoxic effects of chlorhexidine digluconate on cultured human lymphocytes. Acta Odontol Scand. 2013 Sep;71(5):1255–1260. doi: 10.3109/00016357.2012.757646. Available from: http://dx.doi.org/10.3109/00016357.2012.757646.

28. Sonis ST, Clark WB, Shklar G. Chlorhexidine-induced lingual keratosis and dysplasia in rats. J Periodontol. 1978 Nov;49(11):585–591. doi: 10.1902/jop.1978.49.11.585. Available from: http://dx.doi.org/10.1902/jop.1978.49.11.585.

29. Lindhe J, Heyden G, Svanberg G, Löe H, Schiott CR. Effect of local applications of chlorhexidine on the oral mucosa of the hamster. J Periodont Res. 1970;5(3):177–182. doi: 10.1111/j.1600-0765.1970.tb00713.x. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0765.1970.tb00713.x.

30. Grassi TF, Camargo EA, Salvadori DM, Marques ME, Ribeiro DA. DNA damage in multiple organs after exposure to chlorhexidine in Wistar rats. Int J Hyg Environ Health. 2007 Mar;210(2):163–167. doi: 10.1016/j.ijheh.2006.09.001. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijheh.2006.09.001.

31. Schiött CR, Briner WW, Kirkland JJ, Löe H. Two years oral use of chlorhexidine in man. III. Changes in sensitivity of the salivary flora. J Periodont Res. 1976 Jun;11(3):153–157. doi: 10.1111/j.1600-0765.1976.tb00063.x. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0765.1976.tb00063.x.

32. Rushton A. Safety of Hibitane. II. Human experience. J Clin Periodontol. 1977 Dec;4(5):73–79. doi: 10.1111/j.1600-051X.1977.tb00053.x. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-051X.1977.tb00053.x.

33. Honigman JL. Chlorhexidine. In: Weuffen W, Berencsi G, Gröschel D, Kemter B, Kramer A, Krasilnikow AP, editors. Handbuch der Antiseptik. Bd. II/2. Thiazole, Cumarine, Carbonsäuren und Carbonsäurederivate, Chlorhexedin, Bronopol. Stuttgart: Fischer; 1983. pp. 200–218.